Aanvraagformulier Total Agri Plan 2017-11-20T16:22:35+00:00

Aanvraagformulier Total Agri Plan

* Velden met een * zijn verplicht.

Gegevens Eigenaar:

Land

Gegevens machine:


Indien 2ehands object: aanschafwaarde 'als nieuw'

Is dit inclusief of exclusief BTW?
Inclusief BTWExclusief BTW

Is de BTW verrekenbaar?
JaNee

Mee te sturen voor 'jong bestaande' machine

(Niet nieuw en maximaal 3000 draaiuren)

  1. Digitale foto's van het object (4 zijden)

Dealer gegevens:

Polis/factuuradres (wie is verzekeringnemer?)
DealerEigenaar

Leasingsovereenkomst:

Lees hier de voorwaarden die op deze verzekering van toepassing zijn.

Hierbij verklaar ik akkoord te zijn met de voorwaarden*
Akkoord

Hierbij verklaar ik alle bovengenoemde gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.*
Akkoord