Schadeformulier Total Agri Plan 2017-11-21T13:37:37+00:00

Schadeformulier Total Agri Plan

* Velden met een * zijn verplicht.

Gegevens verzekerde:

Is de BTW verrekenbaar?*
JaNee

Polisgegevens:

Verzekerd object:

Schadegegevens:

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?
JaNee

Is een derde aansprakelijk voor de schade?
JaNee

Vond de schade plaats op een voor verkeer openstaande weg?
JaNee

Zijn er sporen van braak?
JaNee

Schadereparatie:

Belangrijk: Dringende herstellingen mogen uitgevoerd worden doch de beschadigde stukken dienen voor nazicht bijgehouden te worden (tot na uitbetaling van de schadevergoeding).

Let op: Wanneer de te vervangen onderdelen niet meer beschikbaar zijn voor expertise kan onmogelijk tussenkomst verleend worden!

Is de schade herstelbaar?*
JaNee

Is de reparatie reeds uitgevoerd?*
JaNee

Bestuurder:

Door wie werd het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis bestuurd/bediend.

Persoonsgegevens:

Begunstigde van de schadevergoeding:

Bijlagen meesturen*