Formulaire de demande Total Agri Plan 2017-11-17T16:34:21+00:00

Formulaire de demande Total Agri Plan

* Les champs avec une * sont obligatoires

Renseignements propriétaire:

Renseignement machine:

En cas d’occasion: ‘valeur neuve’

TVA récupérable?
OuiNon

A envoyer en cas de ‘machine récente’(pas neuve et max 3000 heures de travail)

  1. Photos digitales de l’objet (4 côtés):

Renseignements Concessionnaire:

Police/Adresse de facturation (qui est le preneur d’assurance?)
ConcessionnairePropriétaire

Accord de leasing:

Merci de bien vouloir lire ici les conditions d’application pour cette assurance

Je déclare avoir lu et accepté les conditions*
Oui, je suis d’accord

Je déclare avoir rempli les informations correctement*
Oui, je suis d’accord